医生回答(3)

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李宝光

主治医师北京同济门诊部

您好： 强迫症(OCD ObsessiveCompulsive Disorder) 是一种严重影响个体日常社会生活功能的疾病，被世界卫生组织（WHO World Health Organization）认为是十大影响人类社会生活功能的疾病，以强迫思维或者强迫行为为主。强迫思维是在某一段时间里反复闯入个体头脑里的思想、冲动意向或者想象，并且这些思想、冲动意向或者想象可以引起个体明显的焦虑和痛苦。强迫行为是个体为了缓解强迫思维所引发的焦虑和痛苦，或者感觉必须按照某些僵化的规则行动的外显行为或者精神活动。在过去的很长一段时间里，强迫症被认为是无法治疗的疾病。但在过去40年中，有两种疗法已显示出在治疗强迫症方面是有效的。一是1966年Meyer首次报告的“暴露与反应阻止法”（ERP Exposure and Response Prevention）。二是选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）被证实对强迫症有效。ERP的疗效得到了很多研究的证实，但ERP也有其局限性：很多人因为不愿承受暴露治疗带来的痛苦而拒绝接受ERP治疗。在ERP治疗中有20%的脱落率。那些完成ERP治疗的病人之中，很多人也只取得了部分进步，治疗结束后仍然还存在残余症状。对于药物治疗的研究发现，有4060%的病人服用SSRIs有反应,同时也意味着有4060%的病人没有反应，在有反应的病人当中所取得的疗效最多达到中等水平，而且，强迫症症状的改善需要药物的维持，停药后复发率较高。有鉴于此，如何整合现有疗法发展新疗法以提高强迫症的治疗效果成为专业工作者的重要任务，同时也是所有强迫症患者的期盼。令人们振奋的是现在已经出现了一些新的疗法，并且也得到了一些实证研究的支持。现在先就一些耳熟能详的心理疗法对强迫症的疗效进行一翻简单的介绍。精神分析疗法 提到心理咨询和治疗没有人会不联想到精神分析疗法。伟大的弗洛伊德以其无以伦比的天赋和创造性改变了人类对自己的认识和看法。经典的精神分析理论认为强迫症状来源于攻击和性本能的无意识冲动，这种冲动能潜在性地导致极端的焦虑，然而，通过压抑和反向形成可减轻这种焦虑。弗洛伊德同时还认为，如果个体为了避免发育过程中的生殖欲期与恋母期的冲动而退缩到肛门期，强迫症状就会发生。虽然现代的精神分析疗法已经不再是弗洛伊德的经典精神分析，后来一代代的精神分析师已经发展出一种更多以社会关系为导向的方法。这些精神分析方法已经被应用于理解和治疗广泛的问题。虽然精神分析理论可以很好的解释强迫症的形成，但遗憾的是临床实践表明，基于经典的精神分析学说而实施的动力心理治疗与精神分析治疗对绝大部分强迫症患者效果不佳。 2、行为疗法 在精神分析统治心理治疗界的同时，另一种势力也开始发展起来，并最终统治了主流心理学界三十年之久，那就是行为主义。行为疗法是在行为主义的理论基础上产生的，其理论来源是上世纪初的行为主义心理学和条件反射学说。行为疗法的学者们认为强迫症状是一种适应不良行为，和其他正常的行为一样，都是在环境刺激影响下形成的条件反射或通过学习而得的行为模式。这些症状同样可以用学习的方法和条件消退的原理和方法来消除，使适应不良行为得到纠正。常用于治疗强迫症的行为疗法有：系统脱敏法、思维停止法、厌恶疗法、放松疗法、暴露及反应阻止法。其中暴露和反应阻止法（E/RP Exposure and Response Prevention）是目前认为对强迫症的治疗效果最为理想的一种心理疗法，这种疗法是1966年由心理学家迈尔创立的，被认为是强迫症治疗史上里程碑式的疗法。最初对15个强迫症个案的追踪研究发现，对其中10个强迫症患者非常有效，对其他5个强迫症患者也有相当的效果，5年后的追踪调查发现，15人中只有2人复发。对330名完整完成EX/RP治疗的病人研究发现，有86％的病人症状显著缓解。对376名完成EX/RP治疗的强迫症患者29个月的追踪调查发现，76％的病人保持了显著的疗效。 暴露行为阻止法的局限在于：由于暴露治疗会引发来访者较大的焦虑，整个的暴露过程是比较痛苦的，所以一些来访者拒绝接受这种疗法，在那些参与了该疗法的来访者之中也有20%的脱落率。 3、认知疗法 行为疗法所取得的成就是令人叹为观止的，在很多领域行为疗法至今仍然在发挥着至关重要的作用。同样在很多方面行为疗法也受到了质疑和挑战，尤其是在那些难以用条件反射学说和社会学习理论进行很好地解释的地方。这就为认知疗法的产生做好了历史性的准备。上个世纪60年代，认知疗法由阿尔伯特艾丽斯和阿隆贝克等人发明。认知治疗是指不断地挑战和对抗那些已经被歪曲的、导致和维持强迫症患者强迫思维和强迫行为的想法和信念。在这种疗法中，来访者被鼓励明确那些不合适的歪曲的想法和观念，并用更合适的现实的想法去取代他们。这一过程通过咨询师和来访者的沟通交流而完成。这个过程被称为认知重构。尽管来访者这种思维模式的转变对强迫症的康复至关重要，但到目前为止还没有科学的证据可以证明在没有暴露和行为阻止的参与下，认知疗法能够独立的对强迫症产生很好的疗效。 4、认知行为疗法 鉴于单独的行为疗法和单独的认知疗法对于强迫症来说都有其局限性，事实上这些局限性不仅体现在对强迫症的治疗方面，在其他方面也是同样。所以行为疗法和认知疗法的有效整合 不仅是临床咨询与治疗的需要，也是心理学发展的必然要求。时至今日已经很少有人单独使用这两种疗法，认知行为疗法已经被广泛地应用到心理咨询与治疗的各种情景中，而且这些方法也已经得到了大量的实证研究的证据的支持。在强迫症的治疗方面在E/RP的基础上加入正式的认知技术，以比较认知行为疗法和单纯的E/RP治疗的效果，目前其结论还不是太一致。但有一点可以肯定的是：在针对强迫症的认知治疗中加入暴露治疗的程序要优于不加不加暴露治疗的疗法，这说明，暴露能够提高治疗效果。 4、森田疗法 在西方的精神分析和行为主义产生和发展的同时，东方的日本也产生了一种非常重要的心理疗法，那就是森田疗法。森田疗法是日本的森田正马博士于上个世纪20年代创立的针对于神经质症的心理疗法，提出了“起病＝素质×机遇×病因”的学说，森田认为神经质症的治疗要点是打破精神交互作用和陶冶神经质性格。其治疗的核心精神是“顺其自然，为所当为”。治疗包括两种形式：住院治疗和门诊治疗。森田疗法对于神经症有很好的疗效，但对于强迫症而言被认为主要对单纯的强迫观念有效而不太适用于强迫行为。而且很多人自己看森田的书对“顺其自然，为所当为”的理解不够透彻，甚至有人把“为所当为”错误的理解成“为所欲为”。 6、药物治疗 药物治疗对强迫症的贡献是毋庸置疑的，最有效的治疗强迫症的药物属于抗抑郁药群。最常用的药物有氟伏沙明、百忧解、舍取林（也叫左洛复），帕罗西汀、氯米帕明（也叫安娜芬尼、氯丙咪嗪）、西酞普兰和草酸依地普伦。 药物治疗的问题在于：并不是所有的人服用药物都有效果，研究发现大概有4060%多的患者服用药物是有效果的。平均看来，所取得的治疗效果最多达到中等水平。而且，强迫症症状的改善需要药物的持续。在一个严格的双盲研究中，停止药物氯米帕明几周后，90%的病人复发。这样，如何巩固疗效是单独使用药物治疗需要解决的问题。 7、手术治疗 强迫症的手术治疗是需要谨慎对待的。手术治疗包括扣带回切开术、前扣带回切开术、尾状核下束切断术、边缘脑白质切开术等。最近今年伽马刀技术开始使用。尽管神经外科手术可以减轻非常严重的强迫症患者的症状，但却无法根治强迫症。粗略估计有3945%的患者有较大的进步或完全摆脱了症状。但，手术治疗可以提高手术前那些疗效不好的治疗办法的有效程度。但不是所有的强迫症都需要手术治疗。在国外，所有实施这些手术的医学中心都要求患者只有在使用了所有治疗办法都无效的情况下才考虑手术治疗，这包括接受足够疗程的认知行为疗法和尝试所有可用的药物治疗，每种办法至少使用10个星期，同时要达到药物的最大剂量。大多数的医疗中心还要求病人至少接受35年的其他治疗。 8、催眠疗法 催眠在心理疗法的诞生中扮演了重要角色。催眠起源于约翰.约瑟夫.盖斯纳（Johann Joseph Gassner）和弗朗茨.安东.麦斯默（Franz Anton Mesmer）最早发现的“动物磁力”，在化学麻醉药物出现之前，催眠在外科手术中作为麻醉手段被广泛应用。催眠疗法的关键是诱导和暗示，使我们的进入一种“意识狭窄”状态，这样就可以进入到正常的清醒意识状态下所无法触及的精神领域，从而接受催眠者的指令。从文献报道来看：林琼用催眠疗法治疗11例强迫症，其中9例有效，短期效果良好，但长期效果不稳定，容易复发。从我个人的经验来看催眠疗法对强迫症效果并不理想。 9、内观疗法 最近30年，来自东方的佛教思想和实际方法对西方的心理学产生了很大的影响。其中最为明显的是内观禅修方法。内观是佛教禅修中的主要修行的方法，指的是有意识的将注意力集中在此时此刻自身的感觉、躯体感受、想法、情绪上。强调不去评价和判断，抱着开放的态度去接纳、去观察，而不是去排斥、抵制和改变。近年来这种方法在西方的行为医学和心理干预中被应用起来。截止1997年在美国和其他一些西方国家就有超过240家的医院和临床治疗中心提供内观疗法。内观疗法和认知疗法相结合被用来治疗边缘性人格障碍、焦虑障碍、抑郁症的放复发、慢性疼痛、缓解压力、多处硬化障碍的患者和癌症。 1992年施瓦兹（Jeffrey M.Schwartz）等人将内观和认知结合起来发展出了强迫症的四步疗法，施瓦兹是《脑锁》的作者，四步疗法指的是：再确认、再归因、再聚焦、再评价。 这种基于内观理论的四步疗法对强迫症很有帮助，其实这种方法的核心理论和森田疗法的“顺其自然，为所当为”是非常相似的。如果能完全按照四步疗法去坚持实践对强迫症应该有很好的效果，不管是强迫行为还是单纯的强迫思维。这个四步疗法唯一美中不足的地方是没有提供一套可实际练习的循序渐进的内观技术。 10、正念行为疗法 认知疗法的重点在于改变我们的认知过程、行为疗法的重点在于纠正适应不良的行为模式塑造新的适应性行为，森田疗法的重点是改变对待强迫症的态度，做到顺其自然为所当为，内观疗法的重点是改变我们和想法的关系。虽然上述各种疗法对强迫症都有很好的疗效，但同时又都有不尽如人意的地方。有鉴于此，我基于多年的强迫症咨询经验，综合了上面各种疗法的优点和长处，又亲自闭关修习佛教的内观技术，发展了这套正念行为疗法。 展开 2012-01-09 07:40:03

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罗清蕾

主治医师辽宁附属医院

外在线索大多数强迫症朋友恐惧他周围环境中的某个事物 展开 2012-01-09 07:50:56

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赵京

主任医师福建医科大学附属第一医院

你好，一、确定自己的恐惧线索1、外在线索大多数强迫症朋友恐惧他周围环境中的某个事物，比如某物体、人或者情境。如某一强迫洗澡的朋友，经过分析其实自己恐惧的是爱滋病病毒，害怕自己携带这种病毒并传染给家人。所以每次从外面回来必须长时间的洗澡。这里，爱滋病病毒就是他外在的恐惧线索。2、内在线索一些让人感觉羞耻或者厌恶的内在想象、冲动或者是一些抽象的想法，也能引起人的焦虑和痛苦。这一类就是内在的恐惧线索。比如，想伤害自己或亲人的冲动，开车时想撞人的冲动，不反复的去做某一动作就会有灾难性的后果发生等等。外在线索和内在线索并不一定同时存在于一个人身上，有些人只有外在线索，有些人只有内在线索。二、确定自己的回避行为强迫症朋友为了降低自己的痛苦和焦虑，对于可以引发自己恐惧的情境或事物往往采取回避行为，这一点和恐惧症朋友一样。自己要找到自己的所有回避行为。三、确定自己的仪式行为仪式行为是为了减轻由强迫思维带来的焦虑和痛苦而采取的一种仪式性的行为。仪式行为可以分为外显行为和内隐行为，外显仪式行为比较好识别，如反复洗手，反复洗澡，反复检查等等；内隐遗失行为识别起来相对困难，如某人没有外显的反复检查锁门的行为，但每次锁门后他都不放心，这时就会在头脑里数1、2、3、4、5，数3遍以后就认为好了，门已经锁好了。这种在头脑里数数的思维就是他内隐的仪式行为。四、确定恐惧等级面对一个情境或事物一点都不恐惧，记0分，极度恐惧记100分。把第一步所确定的恐惧线索依次打分，然后把恐惧线索按得分高低进行排序，每十分一个等级。五、进行系统脱敏使自己反复地长时间暴露于恐惧的想法和情境中，这样会给自己提供丰富的信息，打破原来的错误连接，矫正一直持有的负性评价，最终促进自己对先前的威胁性刺激形成习惯化。使自己体验到并相信你所恐惧的东西并不是你所想象的那样可怕，后果也并不是他们所想象的那么严重。最终建立正常的行为反应模式。系统脱敏要从恐惧内容中等的情境开始，然后逐渐提高情境的难度，最后面对最恐惧最痛苦的情境。这个过程最好有治疗师一起参与，或在家人和朋友的帮助下进行。整个过程中要进行相应的认知调整。暴露的频率要足够多，每次暴露的时间要足够长，否则达不到效果。六、阻止回避行为通常情况使人暴露在其恐惧的情境中，会让人感觉到焦虑和痛苦，所以极力回避这种环境。这时必须靠自己的意志力或其他人的帮助来阻止回避行为的发生，只要在恐惧的情境中暴露的时间足够长，这种焦虑和痛苦就会缓解。经过反复大量的脱敏并阻止回避行为的发生，最终对这类情境就不再恐惧，建立正常的行为模式。七、严格控制仪式行为的发生强迫思维让人产生痛苦，仪式行为则能减少这种痛苦。如强迫洗手和反复检查的朋友，其痛苦和焦虑在实施了仪式行为之后获得缓解，结果就认为这种仪式行为是缓解焦虑和痛苦的唯一有效的方法。从而使仪式行为得以固着和发展。这一步骤的目的是打破这种仪式行为与缓解痛苦之间的错误连接，使人体验到并相信不实施这种仪式行为其痛苦和焦虑也能得到缓解。处在焦虑和痛苦的情境中，你会想通过仪式行为来缓解这种焦虑和痛苦。这时要靠自己的意志力或他人的帮助来阻止仪式行为的发生，这样反复练习你会发现，其实不进行仪式行为焦虑和痛苦也会缓解。最终使仪式行为不再出现。八、避免新的仪式行为的产生由于阻止仪式行为你会焦虑和痛苦，所以很多时候你会不由自主的出现新的仪式行为。如，控制住了自己不去反复洗手，这时你会不知不觉的进行反复搓手来缓解焦虑和痛苦。要及时发现这些新的仪式行为并进行阻止。Z 展开 2012-01-09 08:47:23