1、肾结核并寒性脓肿的解剖基础

肾结核为血源性感染，多为单侧性，病变始于肾皮质、髓质交界或乳头体内，可以继续发展破坏肾乳头而破溃入肾盏。但也可以突破肾皮质及肾纤维膜经肾周围间隙向肾周围组织发展，侵犯腰肌形成腰大肌或腰方肌脓肿。肾周间隙由肾前后筋膜围成，肾后筋膜内侧附着于腰大肌后半部分或腰方肌，故肾周间隙和腰大肌直接相邻，而无肾后筋膜将二者分开。腰大肌表面被覆髂腰肌筋膜，肾周间隙病变可以突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，这是肾结核侵犯腰肌形成冷脓肿的解剖基础。

2、发病特点

肾结核好发于青壮年，本组20～50岁9例占 64.3%，男性多于女性。肾结核典型临床特征为慢性膀胱炎的刺激症状，即逐渐加重的尿频、尿痛和血尿三大症状。近几年来，临床不典型肾结核病例数量明显增加；对结核引起的膀胱剌激症状认识不足，常按普通尿路感染治疗；在并发非特异性感染时，经抗生素治疗后症状缓解，停药后症状复发时没有进行认真分析，仍反复使用普通抗生素。临床这些误区往往延误肾结核的诊断，进而进展为晚期肾结核并发脓肿。这时患者往往因为腰背部疼痛不适和严重的尿频而就诊。本组10例因腰部疼痛而就诊，占71.4%。

3、实验室检查

尿常规检查无特异性，可有红细胞、白细胞、细菌计数升高，此时尿中可能查出结核杆菌，只有定期查尿才能早期发现。尿查找结核杆菌是诊断肾结核的关键，但易与其他耐酸杆菌混淆而发生假阳性，且阳性率偏低，需连续检测。本组阳性率为64.3%，略高于丘少鹏等报道的42.7%。

4、影像学检查

B超检查对晚期肾结核及寒性脓肿的诊断也有较高参考价值，B超示肾内病变回声较低，与脓肿相连处呈条状高回声，脓肿呈囊性暗区，其内可见细小点状絮状高回声及点状钙化灶，也适于术后复查。IVU或CT的典型表现对中晚期肾结核具有较大诊断价值。

对于晚期肾结核破坏严重、IVU不显影患者，CT检查则能显示增大的肾脏、萎缩的肾实质、钙化斑、肾盏破坏、肾盂增大、与肾脏相通的呈包裹性的较低密度影等病理改变。本组3例晚期肾结核IVU不显影患者，通过CT检查均确诊。MRI对晚期肾结核并发脓肿的诊断价值更大，所扫层面可见患肾轮廓增大，实质内见病灶呈类圆形长T2信号影，信号均匀，边界清晰。脓肿所在腰肌轮廓增大，其内见类圆形囊状长T2异常信号影，信号均匀，

5、治疗与预后

肾结核并寒性脓肿一经确诊，应该在抗结核治疗2～3周后行患肾切除加脓肿清除引流术。脓腔过大，脓液与干酪样物质及结核性肉芽过多者，病灶清除术后，创面渗液，渗血不能迅速吸收，易继续发展形成寒性脓肿。残腔积液又是细菌良好培养基，增加了混合感染机会，易招复发。因此，病灶清除术后残腔的处理是手术成功与否的一个重要因素。传统的观点认为结核病灶清除后不能放置引流管以免形成窦道，导致近30年来几乎没有外科医师在结核病灶清除后放置引流管。

对于较大的冷脓肿术后放置引流管有利于伤口的愈合，本方法术后放置两根引流管冲洗且接负压吸引更好解决了脓腔积液的问题，用抗结核药物冲洗提高了病灶局部药物浓度，有利于杀灭残留结核菌，5%碳酸氢钠能更快促进残腔愈合。

①碳酸氢钠是一种收敛剂，pH值为8.2～8.4，而结核杆菌的最适pH值为6. 0～7.6，注入碳酸氢钠后，造成不利于结核杆菌生长的环境，使抗结核药物得到更好发挥；

②碳酸氢钠是一种较好的去污剂，具有使脂肪乳化的作用，可是残存坏死组织去除，使脓壁清洁，加速脓腔闭合；

③碳酸氢钠是一种高渗性碱剂，对肉芽组织有轻微的刺激和收敛作用，可使肉芽组织的肿胀消退和促进新鲜肉芽组织增生，加快脓腔闭合。

用这种方法治疗的肾结核并寒性脓肿术后随访期间只有1例复发，与未正规抗结核治疗有关，其余预后良好。