70岁的老张患有高血压病史 30多年，目前治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于 185-210/90-100mmHg，随后加用利血平、氨氯地平，但血压仍未控制。老张每日饮食中未添加盐，前年肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。坐立位试验显示，坐位血压 180/90mmHg，心率 59 次/分；立位血压 202/91mmHg，心率 54 次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾 3.0mmol/L。患者血钾位于正常，常规高血压药物治疗效果不佳，考虑原发性醛固酮增多症，行醛固酮增多症筛查试验。一系列检查发现右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。

像老张这样的患者不在少数，只知道自己得了高血压，可总弄不明白为啥吃了那么多的药，他的血压还是飘在天上呢？这个就要从我们认识啥叫难治性高血压开始了。

难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。难治性高血压患病率从1998-2004 年的16%上升到2005-2008年的28%。难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。大部分难治性高血压患者的的循环醛固酮水平升高、血浆肾素活性受抑制。

是不是所有控制不好的高血压都叫难治性高血压呢？

答案显然不是，因为我们还需要除外如下情况

1、白大衣效应

所谓白大衣效应简单的说就是患者自己监测血压正常，而看见医生就会导致血压升高的一种现象。医生必须排除白大衣效应导致的血压升高。据一项研究估计，在接受至少 3 种降压药治疗的诊室血压升高的患者中，白大衣高血压的比例高达 30%，白大衣高血压通常定义为诊室血压≥140/90mmHg，但 24 小时动态血压为正常的 130/80mmHg。这样就需要患者多多自我血压监测。

2、依从性差

未遵嘱服用降压药是假性难治性高血压的另一个原因，解决了漏服药后病人血压恢复理想控制自然也就排除了难治性高血压了。

3、盐摄入过多

建议所有的难治性高血压患者改善生活方式，以降低血压。钠摄入是难治性高血压的一项主要原因。一项临床研究发现，每天限制钠摄入约1.7g可使轻度无并发症高血压患者的诊室血压下降5/3mmHg，限钠的降压效应在难治性高血压患者中尤为显着。另一项研究发现，每日限钠摄入减至1.1g可使未控制血压患者（服用含利尿剂的 3 种降压药）的24小时动态血压降低 23/9mmHg。中国作为一个传统美食大国，中国居民每天的盐摄入量为人均10.6g。盐作为美食的必须调味料，也许我们真应该好好的重新认识一下了。

4、缺乏锻炼

在难治性高血压患者中，超过40%的患者体育锻炼不足。指南建议高血压患者每周的大部分时间进行至少30 分钟/天的有氧运动。近期一项对难治性高血压患者的随机试验显示，与久坐不动的患者相比，参加持续8-12周、每周3次的跑步机锻炼计划可明显降低动态血压6/3mmHg。因此，应鼓励大部分难治性高血压患者进行有氧运动。

难治性高血压主要分为原发性和继发性高血压，继发性高血压占所有高血压的5%-10%，随着诊疗技术水平的提高，近年来继发性高血压的发现率逐步在提高。许多继发性高血压患者较无并发症高血压患者更容易发生难治性高血压。继发性高血压最常见的是原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤等肾上腺疾病以及肾脏，肾动脉狭窄等疾病。我们今天着重介绍一下原发性醛固酮增多症。

原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质（图示黄色部分为肾上腺）发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。这一类的病人血压难控制，伴有肌肉无力，心律不齐等低血钾的临床表现，而有些耐受低血钾和高血压的病人往往无任何表现，这正是这种疾病可怕的地方，它静悄悄地潜伏在我们身旁，然后痛下杀手，后果非死即残。目前我们可以通过多种手段例如测定血浆醛固酮/肾素的比值，盐水试验，肾上腺的MRI，介入等手段明确醛固酮增多症，通过药物控制以及手术治疗，往往可以达到满意的效果。

对于高血压这个我们既熟悉又陌生的疾病，我们提醒广大的病友们，如果您的血压很难控制，您可能需要到内分泌科排除原发性醛固酮增多症了，相信通过我们的努力可以使您早日恢复健康。